Drug Safety Mail 2017-06

Anhand eines aktuellen Fallberichts möchten wir an eine klinisch relevante Interaktion erinnern, die im Alltag möglicherweise nicht immer berücksichtigt wird.

Eine 71-jährige Patientin mit Hyperlipidämie, arterieller Hypertonie, koronarer Herzkrankheit und Vorhofflimmern wurde seit Jahren mit Ramipril, Metoprolol und Simvastatin (40 mg/d) behandelt. Seit etwa einem Monat erhielt sie zusätzlich Amiodaron 200 mg/d und Rivaroxaban 20 mg/d. Die Patientin entwickelte eine Rhabdomyolyse mit einer Kreatinkinase (CK) von über 30.000 U/l und einem Myoglobin von über 12.000 µg/l. Sie musste zehn Tage stationär behandelt werden. Nach Therapieabbruch waren die Myoglobin- und CK-Werte rückläufig. Die behandelnden Ärzte gehen von einer Interaktion zwischen Simvastatin und Amiodaron mit Anstieg des Simvastatin-Spiegels und konsekutiver Rhabdomyolyse aus.

Laut einer Auswertung von US-Verordnungszahlen werden knapp die Hälfte der Amiodaron-Patienten gleichzeitig mit einem Statin behandelt (1). Amiodaron hemmt unter anderem das Enzym CYP3A4, über das verschiedene Statine (darunter Simvastatin) abgebaut werden. In der SEARCH-Studie (2) wurden sieben Fälle von Rhabdomyolyse bei Patienten mit der Kombination Amiodaron und 80 mg/d Simvastatin beobachtet, jedoch kein Fall unter Komedikation mit 20 mg/d Simvastatin (2). Die Dosierungsempfehlungen zu Simvastatin wurden daraufhin angepasst (3). Bei gleichzeitiger Amiodaron-Gabe soll eine maximale Tagesdosis von 20 mg Simvastatin möglichst nicht überschritten (4) bzw. eine solche Kombination nicht angewendet werden (5). Atorvastatin und Lovastatin werden ebenfalls über CYP3A4 metabolisiert (6;7). Insbesondere für Lovastatin ist daher in der Kombination mit Amiodaron die maximale Tagesdosis auf 40 mg begrenzt (6).

Die AkdÄ empfiehlt bei gleichzeitiger Anwendung von Amiodaron ein Statin zu wählen, das nicht signifikant über CYP3A4 metabolisiert wird, wie Pravastatin (8), Fluvastatin (9), Rosuvastatin (10) oder Pitavastatin (11). Bei Komedikation mit Atorvastatin sollte eine niedrigere Maximaldosis erwogen werden und eine Beobachtung des Patienten erfolgen (7). Falls eine Behandlung mit Simvastatin oder Lovastatin erforderlich ist, sollte die maximale Tagesdosis von 20 mg Simvastatin (4) bzw. 40 mg Lovastatin (6) möglichst nicht überschritten werden.

1. Borders-Hemphill V: Concurrent use of statins and amiodarone. Consult Pharm 2009; 24: 372-379.
2. Study of the Effectiveness of Additional Reductions in C, Homocysteine Collaborative G, Armitage J et al.: Intensive lowering of LDL cholesterol with 80 mg versus 20 mg simvastatin daily in 12,064 survivors of myocardial infarction: a double-blind randomised trial. Lancet 2010; 376: 1658-1669.
3. Wiggins BS, Saseen JJ, Page RL, 2nd et al.: Recommendations for Management of Clinically Significant Drug-Drug Interactions With Statins and Select Agents Used in Patients With Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016; 134: e468-e495.
4. AbZ-Pharma GmbH: Fachinformation "Simvastatin AbZ 10 mg / 20 mg /40 mg / 80 mg Filmtabletten". Stand: April 2016.
5. Heumann Pharma GmbH & Co.: Fachinformation "Amiodaron 200 Heumann". Stand: September 2015.
6. Ratiopharm GmbH: Fachinformation "Lovastatin-ratiopharm® 20 / 40 mg Tabletten". Stand: November 2016.
7. AbZ-Pharma GmbH: Fachinformation "Atorvastatin AbZ 10 mg / 20 mg / 40 mg / 80 mg Filmtabletten". Stand: November 2016.
8. Ratiopharm GmbH: Fachinformation "Pravastatin-ratiopharm® 10 mg / 20 mg / 40 mg Tabletten". Stand: Januar 2016.
9. AbZ Pharma GmbH: Fachinformation "Fluvastatin-CT 20 mg / 40 mg Hartkapseln". Stand: Juli 2016.
10. AstraZeneca GmbH: Fachinformation "Crestor® 5 mg/10 mg/20 mg Filmtabletten". Stand: Dezember 2016.
11. Kowa Pharmaceutical Europe Co. Ltd.: Fachinformation "Livazo 4 mg Filmtabletten". Stand: März 2016.