Drug Safety Mail 2020-05
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) vom 28.01.2020
Information der AkdÄ: Verwechslung von Fentanyl-Nasenspray (Instanyl®) mit Todesfolge
Der AkdÄ wurde der Fall eines 28-jährigen Mannes berichtet, der das Fentanyl-Nasenspray seiner Freundin mit einem Schnupfenspray verwechselt hat. Nach Verabreichung von vermutlich zwei bis vier Sprühstößen à 200 µg Fentanyl kam es zur Atemdepression, Bewusstlosigkeit und Erbrechen. Bei Eintreffen der Rettungskräfte war der Patient reanimationspflichtig und er verstarb letztlich an den Folgen einer massiven Aspiration.
Instanyl® ist zugelassen zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Erwachsenen, die eine Opioid-Basistherapie gegen Tumorschmerzen erhalten. Auf die Gefahr der Anwendung des Nasensprays durch andere Personen – insbesondere durch Kinder – wird in den Produktinformationen und dem Schulungsmaterial zu Instanyl® ausdrücklich hingewiesen. Es soll stets in der mitgelieferten, kindersicheren Verpackung aufbewahrt werden. Im berichteten Fall wurde Fentanyl gegen Schmerzen bei Sichelzellanämie angewendet. Vermutlich haben Sprachprobleme bei Migrationshintergrund zu der Verwechslung beigetragen.
Patienten und ggf. deren Angehörige sollten bei der Verordnung und Abgabe von Fentanyl-Nasenspray (das auch als Rezepturarzneimittel hergestellt wird) auf die Risiken einer Verwechslung und versehentlichen Verabreichung aufmerksam gemacht werden. Das Schulungsmaterial sollte ausgehändigt und soweit wie möglich sichergestellt werden, dass die Informationen zur sicheren Anwendung verstanden wurden.