Information der AMK: Magnesium-haltige Parenteralia: Risiko von Medikationsfehlern aufgrund unterschiedlicher Darstellung der jeweiligen Wirkstoffmenge

Die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) weist aktuell auf die unterschiedliche Kennzeichnung Magnesium-haltiger Präparate zur parenteralen Gabe hin. Anlass sind Medikationsfehler, bei denen aufgrund der unterschiedlichen Kennzeichnung Magnesium mit schwerwiegenden Folgen überdosiert wurde.

Die Fertigarzneimittelnamen Magnesium-haltiger Präparate zur parenteralen Anwendung weisen bedeutende Unterschiede in der Kennzeichnung der Wirkstoffstärke bzw. der enthaltenen Menge an Magnesium auf:

• Als Wirkstoff werden Magnesium-Ionen und/oder das Magnesium-Salz angegeben.
• Die Wirkstoffmenge wird absolut (z. B. „400“ für 400 mg Magnesium), als Stoffmengen- (z. B. 2 mmol/ml) oder Massenkonzentration (z. B. 50 %) angegeben.
• Die Wirkstoffmenge wird unterschiedlich deklariert: Ampullen mit identischem Gesamtvolumen können unterschiedlich konzentriert sein und eine unterschiedliche Gesamtmenge an Magnesium enthalten.

Die AkdÄ unterstützt die Forderung der AMK zur Harmonisierung der Angaben bei Magnesium-haltigen Arzneimitteln: Die Wirkstoffmenge sollte einheitlich angegeben werden, um potenzielle Medikationsfehler zu vermeiden und die Arzneimitteltherapiesicherheit zu erhöhen.

Information der AMK vom 07.09.2023