Die „Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität“ (NCGS)

Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS)

Einleitung

In den letzten Jahren haben Nahrungsmittelunverträglichkeiten und -allergien eine zunehmende Aufmerksamkeit sowohl in Fachkreisen als auch in der allgemeinen Bevölkerung und in den Medien erfahren. Zunehmend werden dabei verschiedene Lebensmittel bzw. deren Bestandteile als Auslöser von abdominellen Beschwerden verdächtigt, insbesondere dann, wenn ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Nahrungsaufnahme und Symptomen besteht. In einem besonderen Fokus stehen in diesem Zusammenhang Unverträglichkeiten von Getreideprodukten und insbesondere von Klebereiweiß Gluten, das in einer Vielzahl von Getreidesorten (z. B. Weizen, Roggen, Gerste, Dinkel, Einkorn, Emmer, Kamut) enthalten ist.

Neben klassischen IgE-vermittelten Getreideallergien (z. B. Weizenallergie) und der spezifischen, immunologisch vermittelten Zöliakie, bei der sich eine Immunreaktion gegen Nahrungsgluten fehlgerichtet gegen gewebseigene Mukosakomponenten richtet (vergleiche Artikel „Zöliakie“ in dieser AVP-Ausgabe), wird seit einiger Zeit als neue Krankheitsentität die sogenannte „Nicht-Zöliakie Glutensensitivität“ (NCGS), alternativ auch „Nicht-Zöliakie-Weizensensitivität“ (NCWS) genannt. Auslöser dafür waren die sich mehrenden Berichte und Studiendaten vor allem beim Reizdarmsyndrom (1), dass Patienten mit chronischen Bauchbeschwerden trotz des sicheren Ausschlusses einer Zöliakie vom Einhalten einer glutenfreien Diät eine deutliche Linderung ihrer Beschwerden erfahren. Ob aber wirklich immer eine spezifische Reaktion auf Gluten vorliegt, ob eher andere Getreideproteine wie z. B. die Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATI) für die Beschwerden verantwortlich sein könnten oder ob einfach unspezifische Reaktionen auf die ebenfalls im Getreide enthaltenen FODMAP (fermentierbare Oligosaccharide, Disaccharide Monosaccharide und [And] Polyole) vorliegen, wird noch diskutiert und kann wegen des Fehlens von Biomarkern oder eindeutigen diagnostischen Nachweisen derzeit nicht sicher geklärt werden (2).

Definition und Prävalenz

Eine allgemeingültige Definition der NCGS existiert bisher nicht. Das wird allein schon dadurch deutlich, dass vielfach auch alternativ der Begriff NCWS (für „Weizensensitivität“) gebraucht wird. Als charakteristisch für die NCGS gelten unspezifische gastrointestinale, aber auch extraintestinale Symptome, die in Zusammenhang mit der Aufnahme glutenhaltiger Nahrung auftreten. Voraussetzung für die Diagnose NCGS sind eine erhebliche Besserung der Beschwerden unter einer glutenfreien Ernährung einerseits sowie ein eindeutiger Ausschluss einer Zöliakie (3;4). Auch sollte keine IgE-vermittelte Weizen/Getreideallergie bestehen.

Aufgrund der fehlenden Eindeutigkeit der Diagnose variieren die Prävalenzahlen mit Angaben zwischen 0,5 und 13 % erheblich (5). Insbesondere die Rate einer selbsteingeschätzten „Glutenunverträglichkeit“ liegt dabei in eher höheren Bereichen, während die Häufigkeit bei gezieltem Nachweis durch placeboverblindete Glutenbelastung deutlich abnimmt (6).

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie ist bisher nicht hinreichend geklärt, Untersuchungen legen aber nahe, dass nicht nur Gluten, sondern vielmehr die vor allem in modernen Weizensorten hochkonzentrierten Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATI) eine Schlüsselrolle in der Pathogenese spielen könnten. Im Tiermodell konnte nachgewiesen werden, dass ATI intestinale inflammatorische Prozesse induzieren und somit die Integrität der Darmbarriere stören (7). Auch einige Human-Studien legen Barrierestörungen als eine wichtige pathophysiologische Komponente nahe. So konnte in einer Untersuchung mittels konfokaler Laserendomikroskopie gezeigt werden, dass bei Reizdarmpatienten mit anamnestischer Getreideunverträglichkeit die Applikation von Weizenextrakten auf die duodenale Schleimhaut zu einer Zunahme der Epithelspalten, der intervillösen Abstände und der intraepithelialen Lymphozyten führte. Bei diesen Patienten führte das Einhalten einer Eliminationsdiät zu einer erheblichen Linderung der Beschwerden (8). Eine weitere Arbeit konnte zeigen, dass sich bei NCGS-Patienten deutliche Zeichen einer systemischen antibakteriellen Immunaktivierung sowie von intestinalen epithelialen Zellschädigungen finden, die ebenfalls unter gezielter Eliminationsdiät abnehmen (9).

Andere Beobachtungen legen möglicherweise in Untergruppen autoimmunologische Phänomene nahe. So zeigte eine Studie, dass NCGS-Patienten im Vergleich zu Reizdarmpatienten vermehrt antinukleäre Antikörper (ANA), einen DQ2/DQ8-Haplotyp sowie Autoimmunerkrankungen (z. B. Hashimoto Thyreoiditis) aufweisen (10).

Möglich ist allerdings auch, dass zumindest bei einem Teil der Patienten die ebenfalls in glutenhaltigen Getreiden enthaltenden FODMAP für die gastrointestinalen Beschwerden verantwortlich sind. In diesem Fall ist von einer eher unspezifischen Reaktion auszugehen. Die nicht resorbierten FODMAP sind im Kolon osmotisch wirksam und werden von der dort ansässigen Mikrobiota fermentiert, wodurch u. a. Gase und freie Fettsäuren entstehen. Dadurch können bei Patienten mit Reizdarmsyndrom typische Beschwerden ausgelöst oder verstärkt werden.

Klinik

Das klinische Erscheinungsbild der NCGS ist von unspezifischen gastrointestinalen Symptomen geprägt und ähnelt damit nicht nur der Zöliakie, sondern vor allem auch dem Reizdarmsyndrom. Im Vordergrund stehen dabei Beschwerden wie abdominelle Schmerzen, Meteorismus, Diarrhoe oder Obstipation, Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen. Aber ebenso wie bei der Zöliakie sind auch extraintestinale Beschwerdemanifestationen möglich. Diese können Kopfschmerzen, Muskelbeschwerden, chronische Müdigkeit, Parästhesien oder andere neurologische Symptome umfassen (3-5;11).

Diagnostik

Ergibt die Anamnese einen zeitlichen Zusammenhang zwischen Glutenaufnahme und Beschwerden, sind im ersten Schritt andere glutenassoziierte Erkrankungen, wie die Zöliakie und Weizenallergie auszuschließen. Die Diagnostik einer Zöliakie ist ausführlich im korrespondierenden Artikel „Zöliakie“ in der dieser Ausgabe beschrieben. Der Goldstandard der Diagnostik von Nahrungsmittelallergien ist ein Nahrungsmittelprovokationstest, bei dem in doppelter Verblindung sowohl Nahrungsmittelextrakte als auch Placebokontrollen oral appliziert werden. Als Screeningmethode können zudem Haut-Pricktests (hohe Untersucherabhängigkeit!) sowie eine serologische IgE-Testung eingesetzt werden, während IgG-Titerbestimmungen nach aktuellem Kenntnisstand keine validen Ergebnisse liefern.

Sind weder eine Zöliakie noch eine Weizenallergie für die Beschwerden verantwortlich zu machen, kann im weiteren Verlauf eine Eliminationsdiät für Gluten oder Weizenprodukte durchgeführt werden. Sind die Beschwerden danach eindeutig und anhaltend rückläufig, deutet dies das Vorliegen einer NCGS an. Untermauert werden kann diese Annahme, wenn unter erneuter Gluten/Weizenexposition die Symptome wiederkehren. Auch hier wäre aber zur tatsächlichen Sicherung der Diagnose eine doppelblinde placebokontrollierte Reexposition zu fordern, denn sowohl für die Eliminationsdiät als auch für die Reexposition sind erhebliche Placebo- bzw. Noceboeffekte gezeigt worden. In einer Studie an 140 selbst eingeschätzten NCGS-Patienten erlebte die Mehrzahl der Patienten sowohl unter glutenfreier Diät als auch unter Placebo eine Linderung ihrer Symptome. Bei allen gebesserten Patienten erfolgte danach eine doppelblinde placebokontrollierte Reexposition, unter der nur < 30 % über ein Symptomrezidiv berichteten; umgekehrt reagierten aber 15 % der Patienten auch symptomatisch auf die Placeboingestion. Insgesamt konnte also bei lediglich 14 % der gesamten Patientengruppe eine NCGS eindeutig und reproduzierbar gesichert werden (12).

Therapie

Die Therapie der NCGS stellt zunächst eine glutenfreie Diät dar. Anders als bei der Zöliakie ist hier aber nach jetziger Datenlage keine lebenslange, strikte Diät zu fordern, da die Diät bei der NCGS eine rein symptomatische Behandlung ist und keine schädlichen Effekte durch Gluten zu erwarten sind. Für eine Reihe von Patienten kann auch nach Lockerung oder Beenden der Diät eine Symptombesserung persistieren. So zeigte eine Langzeitnachbeobachtung von 200 NCGS-Patienten (medianer Follow-up: 99 Monate) zwar einerseits bei 98 % der Patienten mit durchgehaltener glutenfreier Diät immer noch eine relevante Beschwerdelinderung, aber andererseits blieben immerhin auch 58 % der Diätabbrecher dauerhaft beschwerdegebessert (13).

Auf der anderen Seite mehren sich die epidemiologischen Daten, dass eine langfristige glutenfreie Diät auch schädigende Folgen für die Gesundheit haben kann. So zeigte die Evaluation aus zwei große Kohortenstudien (64.714 Frauen aus der „Nurses' Health Study“ und 45.303 Männer aus der „Health Professionals Follow-up Study“) mit einem Follow-up von 26 Jahren, dass eine glutenfreie Diät das Risiko für koronare Herzerkrankungen langfristig hochsignifikant steigert (um > 18 %; Hazard Ratio [HR] 0,85; Konfidenzintervall [CI] 0,77–0,93; p = 0,002) (14). Auch bestehen bei unausgewogener Ernährung im Rahmen einer glutenfreien Diät mittelfristig Risiken für Mangel- und Fehlernährungen (15).

Vor diesem Hintergrund wäre für NCGS-Patienten zu empfehlen, nach einer Karenzphase mit glutenfreier Diät eine graduelle Reexposition von Glutenprodukten auszuprobieren und ggf. eine individuelle Toleranzgrenze zu ermitteln. Auf diese Weise können möglicherweise langfristige Schäden durch eine strikte Eliminationsdiät vermieden werden. Alternativ kann bei Verdacht auf unspezifische Reaktionen auch eine Low-FODMAP-Diät versucht werden. Auch hier gilt, dass eine strenge Diät nur für einige Wochen empfohlen wird, an die sich eine graduelle Wiedereinführung von FODMAP mit zunehmender Normalisierung der Ernährungsgewohnheiten unter Berücksichtigung der individuellen Toleranzen anschließen sollte. Eine Übersicht für die unterschiedlichen Arten der Reaktionen auf glutenhaltige Getreide und entsprechenden Diätmöglichkeiten liefert Abbildung 1.

Wichtig wäre vor diesem Hintergrund und insbesondere in Anbetracht der weit verbreiteten, als Werbung anmutenden Nahrungsmittelkennzeichnung „glutenfrei“ zu bedenken, dass Gesunde nicht von einer glutenfreien Diät profitieren, sondern im Gegenteil eher mögliche schädliche Auswirkungen befürchten müssen.