Kalziphylaxie nach Behandlung mit Etelcalcetid

Etelcalcetid (Parsabiv®) ist ein synthetischer, kalzimimetisch wirksamer Peptidwirkstoff, welcher die PTH-Sekretion durch Bindung und Aktivierung des Kalziumsensitiven Rezeptors erniedrigt. Die Verringerung des PTH-Spiegels korreliert mit einer gleichzeitigen Verringerung der Serumkalzium- und -phosphatspiegel (1). Etelcalcetid ist indiziert zur Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT) bei erwachsenen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung („chronic kidney disease“, CKD), die sich einer Hämodialysetherapie unterziehen.

Eine Kalziphylaxie ist eine seltene lebensbedrohliche Erkrankung mit sehr schlechter Prognose (Überlebenszeit nach Diagnosestellung < 1 Jahr) (2). Extrem schmerzhafte subkutane vaskuläre Verkalkungen, die im Verlauf exulzerieren, charakterisieren diese Erkrankung. Typischerweise sind Patienten mit Nierenersatztherapie betroffen, die ohnehin ein hohes Risiko für vaskuläre und extravaskuläre Kalzifikationen haben. Früher führte man dies auf ein erhöhtes Kalzium-Phosphat-Produkt als alleinige Ursache zurück. Inzwischen gibt es aber Hinweise auf Zusammenhänge mit dem Vitamin-K-Stoffwechsel: Patienten mit Vitamin-K-Antagonisten sind häufiger betroffen, sodass sogar diskutiert wird, Phenprocoumon in der Indikation Vorhofflimmern bei Dialysepatienten gar nicht mehr einzusetzen. Letztlich ist aber die Ursache dieses extrem hohen Risikos zur Verkalkung ungeklärt. Risikofaktoren einer Kalziphylaxie sind Übergewicht, weibliches Geschlecht, Diabetes mellitus, Dialysepflicht > 2 Jahre und erhöhtes Kalzium-Phosphat-Produkt. 45 % der Dialysepatienten haben zum Zeitpunkt der Diagnose ein erniedrigtes iPTH, sodass eine zu starke Unterdrückung des PTH mit konsekutiv adynamen Knochen die extraskeletalen Kalzifizierungen auslösen könnte (2).

Insofern ist der gemeldete Fall typisch für diesen vermuteten Pathomechanismus: Sehr starke und schnelle Unterdrückung des iPTH mit darauffolgend Auftreten einer Kalziphylaxie. Die Kalziphylaxie erscheint klinisch eindeutig, auch wenn die Histologie nicht aussagekräftig war. Das Ergebnis der CT-Untersuchung – subkutane Verkalkungen – stützt zudem die Diagnose. Wegen der Gefahr bleibender Ulzerationen wird bei eindeutiger Klinik ohnehin auf eine Biopsie verzichtet (2).

In der Europäischen Datenbank gemeldeter Verdachtsfälle von Arzneimittelnebenwirkungen EudraVigilance sind von 911 gemeldeten Fällen unter Etelcalcetid, neun Meldungen (Stand 11/2020) von Kalziphylaxie vertreten (dieser ist einer davon). Nur einer der neun Fälle nahm einen Vitamin-K-Antagonisten als weiteren begünstigenden Faktor ein.

In der Fachinformation von Parsabiv® werden als sehr häufige Nebenwirkungen von Etelcalcetid verringerte Kalziumspiegel im Blut, Muskelkrämpfe, Diarrhoe, Übelkeit und Erbrechen genannt. Bei der Mehrzahl der Patienten werden sie im Schweregrad als mild bis mäßig angegeben und traten vorübergehend auf. Ein Abbruch der Therapie aufgrund von Nebenwirkungen war hauptsächlich auf niedrige Kalziumwerte im Blut, Übelkeit und Erbrechen zurückzuführen (1). Kontrollen der iPTH-Spiegel unter Therapie werden alle drei Monate empfohlen. Etelcalcetid sollte abgesetzt oder zumindest unterbrochen werden, wenn der iPTH-Spiegel unter 100 pg/ml sinkt (1).

Verdachtsfälle von Nebenwirkungen sollten der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft gemeldet werden (https://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/UAW-Meldung/).