Enzalutamid

Enzalutamid ist eine weitere gut wirksame Therapieoption für Patienten mit mCRPC.

Die AkdÄ folgt der Empfehlung des IQWiG bezüglich des Ausmaßes und der Wahrscheinlichkeit des Zusatznutzens:

• mCRPC-Patienten mit viszeraler Metastasierung: Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen,
• mCRPC-Patienten ohne viszerale Metastasierung: Anhaltspunkt für einen erheblichen Zusatznutzen.

Aufgrund verschiedener neuer medikamentöser Therapieoptionen zur Behandlung des mCRPC muss der klinische Stellenwert von Enzalutamid anhand vergleichender Studien mit aktivem Komparator in der Kontrollgruppe weiter untersucht werden. So wäre für Patienten mit mCRPC nach Docetaxel-Vorbehandlung oder für unbehandelte Patienten mit mCRPC, die nicht geeignet sind für eine Therapie mit Taxanen, ein direkter Vergleich von Enzalutamid vs. Abirateron notwendig.

Offene Fragen, beispielsweise zu geeigneten Wirkstoffkombinationen, optimaler Sequenz und Patientensubgruppen mit gutem Ansprechen, können nur in derartigen Studien beantwortet werden.

Die AkdÄ schlägt deshalb auch eine Befristung der frühen Nutzenbewertung auf drei Jahre vor, um dann anhand hoffentlich vorliegender vergleichender Studien ("head-to-head") den Zusatznutzen von Enzalutamid erneut zu bewerten.

Die AkdÄ sieht grundsätzlich einen Hinweis für einen beträchtlichen Zusatznutzen von Enzalutamid. Aufgrund der heute zur Verfügung stehenden neuen medikamentösen Therapieoptionen zur Behandlung des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) muss jedoch der aktuelle therapeutische Stellenwert von Enzalutamid rasch in vergleichenden Studien – mit den derzeit hierfür geeigneten medikamentösen Therapiealternativen als aktiven Komparatoren – untersucht werden. Offene Fragen, zu geeigneten Wirkstoffkombinationen, optimaler Sequenz und Biomarkern, die Patientensubgruppen mit gutem Ansprechen auf Enzalutamid identifizieren, können nur in weiteren kontrollierten Studien beantwortet werden. Die AkdÄ empfiehlt deshalb eine Befristung der Entscheidung zur frühen Nutzenbewertung von Enzalutamid auf drei Jahre, um anhand vergleichender klinischer Studien den Zusatznutzen von Enzalutamid erneut bewerten zu können.

Für Enzalutamid bei erwachsenen Männern mit Hochrisiko-nmCRPC besteht aus Sicht der AkdÄ ein Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen.

Der Überlebensvorteil Enzalutamid vs. Placebo ist beträchtlich (im Median 10,7 Monate), jedoch bestand kein Vorteil bei den anderen ausgewählten Endpunkten (Morbidität, Nebenwirkungen).

Die Studie PROSPER hat einige Limitationen, sodass maximal ein Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen abgeleitet werden kann. Insbesondere kann der Zusatznutzen nur für die tatsächlich behandelte Patientengruppe abgeleitet werden, also Patienten mit einem ECOG von 0–1, keinen relevanten kardiovaskulären Vorerkrankungen und einer kürzeren PSA-Verdopplungszeit (etwa 77 % der eingeschlossenen Patienten hatten eine PSA-Verdopplungszeit von unter 6 Monaten).

Problematisch sind allerdings die Nebenwirkungen, insbesondere die hohe Rate an tödlichen kardiovaskulären Nebenwirkungen und die häufigeren psychiatrischen und neurologischen Nebenwirkungen. Diese sollten im Rahmen einer Phase-IV-Studie weiter untersucht werden und kardiovaskuläre Erkrankungen konsequent als Kontraindikation für Enzalutamid eingestuft werden. Bisher sind in der Fachinformation lediglich Warnhinweise bezüglich der Ausschlusskriterien der Phase-III-Studie und einer potenziellen QT-Verlängerung durch ADT vorhanden.

Insgesamt stimmt die AkdÄ dem IQWiG zu. Der in der PROSPER-Studie nachgewiesene Überlebensvorteil wiegt den höheren Schaden durch Nebenwirkungen auf. Es besteht deshalb auch aus Sicht der AkdÄ ein beträchtlicher Zusatznutzen für Enzalutamid in dieser neuen Indikation. Patienten mit langer PSA-Verdopplungszeit und günstigerer Prognose profitieren möglicherweise weniger von einer Therapie mit Enzalutamid in diesem Stadium.

Die AkdÄ sieht für Enzalutamid zur Behandlung erwachsener Männer mit metastasiertem hormonsensitivem Prostatakarzinom (mHSPC) in Kombination mit einer Androgenentzugstherapie (ADT) gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie Docetaxel mit oder ohne Prednison oder Prednisolon in Kombination mit ADT einen Anhaltspunkt für einen nicht quantifizierbaren Zusatznutzen.