Medikationsfehler – Alltag in der Giftberatung

M. Gollmann, D. Prasa

Gemeinsames Giftinformationszentrum, Nordhäuser Straße 74, 99089 Erfurt, Deutschland

Einleitung

Die Giftinformationszentrale Erfurt erreichen jedes Jahr zahlreiche Anrufe zu Medikationsfehlern, die unter anderem durch Betreuungspersonal in Heimen und medizinisches Personal verursacht werden. Ziel ist es, in diesen Bereichen die Fehler zu identifizieren, das Risikopotenzial zu bewerten und die Fehlerquellen zu analysieren um entsprechende Maßnahmen zur Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) zu ergreifen.

Methoden

In einer retrospektiven Studie wurden alle Fälle der Giftinformationszentrale Erfurt mit Arzneimittel-Exposition über die letzten drei Jahre (2015–2017) gesichtet und die Medikationsfehler in Heimen für Menschen mit körperlicher und/oder geistiger Behinderung sowie für ältere Menschen oder medizinischen Einrichtungen durch das Personal verursachte Fehler ausgewertet. Die Daten wurden hinsichtlich Altersgruppen der betroffenen Personen, beteiligte Arzneistoffe, des geschätzten Risikos und Art des Behandlungsfehlers betrachtet.

Ergebnisse

Unter 23.749 Arzneimittel-Expositionen wurden 18,7 % (n = 4433) als Medikationsfehler identifiziert. Von diesen sind jeweils 9,6 % (n = 424 bzw. 426) Betreuungspersonal in Heimen bzw. medizinischem Personal zuzuordnen. In diesen beiden Bereichen kam es vor allem bei Erwachsenen (81,4 %) zur Fehlmedikation. Hauptursache waren im medizinischen Bereich Überdosierungen (31 %) und in Heimen die Verwechslung von Medikamenten (67 %). Am häufigsten waren folgende Arzneigruppen zu verzeichnen: Antipsychotika (25 %), Antiepileptika (20,3 %) und Antidepressiva (4,8 %). Die fehlerhaften Expositionen gingen im medizinischen Bereich oft mit einem höheren Risiko einher. Bei etwas mehr als ein Fünftel (20,9 % vs. 4,0 % Heim) wurde hier ein moderates bis schweres Toxizitätsrisiko festgestellt. Entsprechend waren auch mehr moderate (11,7 % vs. 3,8 %) sowie schwere (5,2 % vs. 0,2 %) Symptome bei der Erstberatung dokumentiert worden.

Diskussion und Schlussfolgerungen

Die Studie zeigt, dass die Giftinformationszentren eine wesentliche Rolle in der Fehleranalyse und im Therapiemanagement darstellen. Da es häufig zu Fehlern mit Wirkstoffen höherer Toxizität kommt, erscheint es erforderlich Präventionsmaßnahmen zu ergreifen um die Fehlerquote, v. a. durch medizinisches Personal und Personal in Umgang mit Medikamenten, zu minimieren. Insbesondere Einzelfälle (z. B. Fehldosierung von Methotrexat) zeigen immer wieder, dass regelmäßige Schulung und Anpassung des logistischen internen Procedere erfolgen müssen.