Ergänzende Klarstellung zur Information von AMK/ZL zu Mounjaro (Tirzepatid): Probleme bei der Entnahme der letzten Dosis

Die AkdÄ informierte in der Drug Safety Mail 2025-05 vom 05.02.2025 über Probleme bei der Entnahme der letzten Dosis von Mounjaro (Tirzepatid), die von AMK/ZL berichtet worden sind.

Ergänzend zu dieser DSM weisen wir klarstellend darauf hin, dass das Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker e. V. (ZL) eine erste Untersuchung zweier über den Apothekengroßhandel bezogener Referenzmuster von Mounjaro (Tirzepatid) der Stärke 2,5 und 5 mg, vor allem der dazugehörigen Applikationssysteme, durchgeführt hat. Die Muster wurden entsprechend der Gebrauchsinformation entleert und die Restmengen der Lösungen von Proben- und Referenzmustern optisch miteinander verglichen. Dabei wurde kein Unterschied festgestellt. Für den generellen Ausschluss von Qualitätsproblemen seien laut ZL umfangreichere Untersuchungen erforderlich.

Da diese Prüfung des ZL zumindest kein augenscheinliches Qualitätsproblem ergeben hat, deuten die vorliegenden Fallmeldungen die Möglichkeit von Anwendungsfehlern an. Die Häufung gleichartiger Fehlermeldungen aus unterschiedlichen Quellen weist auf produktspezifische Eigenschaften hin, die die Entstehung von Medikationsfehlern (insbesondere Anwendungsfehlern) begünstigen können. Damit ist der pharmazeutische Unternehmer nicht aus der Pflicht entlassen, durch Optimierung seines Produktes die Arzneimitteltherapiesicherheit und damit die Patientensicherheit zu verbessern, siehe Information von AMK/ZL zu Mounjaro (Tirzepatid) vom 04.02.2025.